作為多層次醫(yī)療保障體系的組成部分，惠民保自誕生以來便備受關注。從2015年深圳市推出“重特大疾病補充醫(yī)療保險”雛形，到2020年迎來井噴式發(fā)展，惠民保業(yè)態(tài)趨于穩(wěn)定，存量產品迭代成為主流發(fā)展模式。不過，如何推動存量產品更好迭代發(fā)展、能否經受住時間考驗，依然是惠民保發(fā)展亟待破解的必答題。
近日，在中國人壽舉辦的“一個國壽 一生守護——保險為民 做好普惠金融大文章”新聞發(fā)布與媒體調研采訪活動中，中國人壽壽險公司戰(zhàn)略規(guī)劃部總經理洪梅表示，中國人壽在全國累計落地上百個惠民保項目，公司積極把握經營規(guī)律，積累普惠保險實踐經驗，以“銷售+產品+風控+生態(tài)”應對“死亡螺旋”，推動普惠業(yè)務穩(wěn)健可持續(xù)發(fā)展。
結余基金賦能疾病篩查
惠民保又稱城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，由地方政府相關部門指導、保險公司商業(yè)運作、居民自愿參保，以“低保費、低門檻”著稱，保費大多集中在幾十元到200元之間，最高保額普遍超過100萬元。
參?？沙掷m(xù)性是惠民保面臨的一大難題。在不限制參保人群的情況下，健康群體可能趨向退保，而保障計劃只能吸引健康狀況不佳、理賠概率較高的疾病體，從而產生嚴重的逆向選擇，即“死亡螺旋”風險。《中國銀行保險報》記者了解到，在廣東珠海，從2021年起，“大愛無疆”項目利用累計結余資金探索實施“愛健康”行動，先后實施“防癌衛(wèi)士”“兩病衛(wèi)士”“肺康衛(wèi)士”“鼻咽癌西江計劃”等管理服務項目，為投保人提供腫瘤、慢性病等患病風險監(jiān)測評估和早期診斷。
“我抱著試一試的心態(tài)申請參加這項健康服務，沒想到后續(xù)一系列專業(yè)操作遠超預期。”珠海市民高女士參保了附加補充醫(yī)療保險“大愛無疆”，她和愛人將體檢的肺部小結節(jié)CT報告上傳平臺，很快得到AI分析視頻，并有專業(yè)健康管理師提供跟蹤服務，給出病理分析及后續(xù)檢查指導。高女士的愛人聽取建議，進一步檢查并確診肺癌早期，及時采取手術治療。
據悉，“大愛無疆”由中國人壽壽險珠海分公司首席承辦并運營管理，2019年以來，累計投保590萬人次。珠海市醫(yī)療保障局副局長肖鈺娟介紹，2024年，“大愛無疆”投保人數約114萬，占全市基本醫(yī)保參保人數的47%，平均投保年齡在39歲左右。
在珠海市中山大學附屬第五醫(yī)院副院長陳明遠看來，“大愛無疆”項目吸引力強、社會價值高，項目可報銷PET-CT檢查部分費用，而PET-CT是腫瘤診斷的重要手段之一。不僅如此，項目還利用結余資金開展“愛健康”行動，為參保人群提供腫瘤等疾病篩查?！氨茄拾┖冒l(fā)于華南地區(qū)，但其篩查效率高，通過篩查確診的早期鼻咽癌5年生存率超過95%?！标惷鬟h也是中國抗癌協(xié)會鼻咽癌整合防篩專委會主委，他補充道：“今年通過‘大愛無疆’項目，我們將為珠海市斗門區(qū)投保人提供‘鼻咽癌西江計劃’專項篩查服務包，全年計劃完成至少1萬例篩查?！?/p>
中國人壽壽險珠海分公司總經理何靜濤介紹，從2021年起，“大愛無疆”通過“防癌衛(wèi)士”累計發(fā)現1萬例癌癥高風險陽性案例，確診135例；通過“兩病衛(wèi)士”將8410名并發(fā)癥高風險者納入干預管理服務并提供兩病并發(fā)癥檢查檢驗；通過“肺康衛(wèi)士”為879名肺結節(jié)患者提供服務，發(fā)現早期肺癌患者6例。這有效推動醫(yī)療保障支付從“以診療為中心”向“以健康為中心”轉型，彰顯了“保險+健康管理服務”的社會價值。
惠及失能人群的長期照護模式
在廣東江門，惠民保通過為失能人群提供補貼探索可持續(xù)發(fā)展的另一種解法?！耙乜当！弊鳛榻T市城市定制型補充醫(yī)療保障，創(chuàng)新實現了醫(yī)療保障和護理保障相結合，在全國率先走出一條惠及失能人員長期照護的惠民保障新模式。
梁女士的母親是一位帕金森病患者，并伴有老年癡呆癥狀。梁女士一家選擇專業(yè)養(yǎng)老機構來緩解照護難題，不僅讓梁女士的父親從繁重的看護工作中解脫，也大大減輕了作為獨生子女的梁女士的負擔。
值得一提的是，“邑康保”還為梁女士一家減輕了經濟壓力。“剛把母親送到養(yǎng)老院時，工作人員就向我們介紹這個保險，說可以給失能人員提供每月額外500元補貼。我們隨即申請，這筆補貼對支付尿片等日常開銷起到了作用?！绷号空f。
江門市新會區(qū)中醫(yī)院副院長、新會區(qū)養(yǎng)老中心主任梁錦業(yè)說：“我們按照國家標準對老年人的日常生活能力進行詳細評估。評估為重度失能的老人，入住后可享受‘邑康保’每人每月500元的照護服務保險金?！?/p>
2025年-2027年，“邑康保”由中國人壽壽險江門市分公司主承保，創(chuàng)新惠及失能人員長期照護的新模式，目前覆蓋當地照護服務機構50家，新會區(qū)養(yǎng)老中心就是定點合作的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構之一。
目前，當地已有5.63萬人次享受“邑康?！闭兆o服務金待遇，累計支付2480萬元。
增加對特定人群專屬待遇
在廣州，2025年度“穗歲康”新增三項特定人群專屬待遇：未成年人意外傷害保險金，保額10萬元；未成年人住院津貼，30元/日；不孕不育夫婦輔助生殖類診療項目費用補償，最高1萬元。
記者了解到，2023年6月，廣州市委深改委印發(fā)《廣州市“穗歲康”商業(yè)補充健康保險試點改革方案》，將“穗歲康”上升為全市重點改革事項，改革經驗向全省乃至全國推廣。
2020年以來，“穗歲康”共為1828萬廣州參保群眾的健康保駕護航。截至2025年4月底，“穗歲康”累計賠付78.5萬人次，賠付金額22.8億元，人均獲賠2.1萬元。這解決了患者在醫(yī)療費用方面的后顧之憂，有效防范化解了因病致貧、因病返貧風險。
廣州市醫(yī)保局相關負責人表示，人民群眾對健康的需求永無止境，但醫(yī)?；鹬Ц赌芰τ邢?，存在許多保不到、保不夠的地方。而商保與醫(yī)保之間的銜接點——惠民保，正是一個好范例，其作用有望進一步擴大?！八霘q康”作為基本醫(yī)?！氨；尽敝庥行У难a充保障，在未來多層次醫(yī)療保障體系中的地位會越來越凸顯。
國家金融與發(fā)展實驗室保險與發(fā)展研究中心主任閻建軍指出，惠民保遵循自愿參保原則，要實現普惠就要解決“逆向選擇”問題，關鍵是要維系健康人群的高投保率。政府或醫(yī)保部門通過分享行政資源，能夠明顯降低惠民保運行成本，有助于降低惠民保價格或提高賠付水平，提升參保率。
洪梅認為，普惠重點人群經濟基礎差異大，對風險管理的認知程度不足，先天面臨較大的風險敞口。因此，應加強普惠保險的社會認知深度和廣度，用普惠保險解決社會風險治理的重點問題，推動社會韌性提升和可持續(xù)治理。
責任編輯：邱小宸
