衛(wèi)健委已經(jīng)表態(tài)要嚴(yán)查張煜文章中反映出來(lái)的“過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象”，陸巍到底是為了治病救人還是利欲熏心，相信很快會(huì)水落石出。然而，關(guān)于“個(gè)體化治療”的爭(zhēng)議，恐怕短時(shí)間內(nèi)還將持續(xù)。
|作者：隋坤
|編輯：阿曄
|編審：咖喱
“我叫張煜，是北京大學(xué)第三醫(yī)院的一名普通的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生……今天要說(shuō)的是目前腫瘤治療中出現(xiàn)的大量不良醫(yī)療行為和一些肆無(wú)忌憚的醫(yī)生。為什么仍然有這么多人財(cái)兩空的悲劇發(fā)生？實(shí)事求是地說(shuō)，很多是由負(fù)責(zé)治療腫瘤的醫(yī)生造成的。”
4月18日，張煜在知乎上發(fā)文稱，自己作為一名一線醫(yī)生看到了腫瘤治療中的“黑幕”。他舉例稱，一位叫陸巍的醫(yī)生“讓患者花費(fèi)增加10倍，卻更早死亡”，并表示這在腫瘤治療當(dāng)中不是孤例。隨后，他將矛頭對(duì)準(zhǔn)了醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)。
文章發(fā)布后不久被張煜刪除，但引發(fā)的全網(wǎng)震動(dòng)仍未平息。
4月19日，新華社每日電訊發(fā)布評(píng)論，表示“刪了帖子但刪不了問(wèn)題”。同日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布消息：“立即組織對(duì)有關(guān)情況和反映的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。相關(guān)問(wèn)題一經(jīng)查實(shí)，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，絕不姑息。”
然而，在“力挺張煜、支持嚴(yán)查”的叫好聲中，也不乏來(lái)自醫(yī)生群體的另一種聲音。
濟(jì)南某三甲醫(yī)院醫(yī)生告訴《環(huán)球人物》記者，張煜所說(shuō)的“過(guò)度醫(yī)療”其實(shí)只是個(gè)例，卻被公眾當(dāng)作了普遍情況。
還有醫(yī)生告訴《環(huán)球人物》記者，陸巍的醫(yī)療方案可能有問(wèn)題，但類似的“超適應(yīng)癥用藥”（注：所謂超適應(yīng)癥用藥，是醫(yī)生借助經(jīng)驗(yàn)采取的用藥方式，沒(méi)有經(jīng)過(guò)大量人群驗(yàn)證，也沒(méi)有寫進(jìn)藥品說(shuō)明書(shū)），在面對(duì)某些極端病例時(shí)候是可以理解的。
長(zhǎng)久以來(lái)，關(guān)于醫(yī)療監(jiān)管、過(guò)度治療、醫(yī)療紅線的話題，每每都能戳到大眾神經(jīng)。而其中問(wèn)題的復(fù)雜性，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出多數(shù)人的認(rèn)知。
花費(fèi)增加10倍卻更早死亡？
張煜的文章一共分為四部分，分別是“當(dāng)前腫瘤治療中的亂象”“發(fā)生不良醫(yī)療行為的原因”“一位醫(yī)生怎樣讓患者花費(fèi)增加10倍卻更早死亡”以及“他的期望”。
在第一部分中，張煜表示腫瘤疾病的死亡率如此高，原因除了“診斷時(shí)已處于較晚的分期”，還與“（某些醫(yī)生）不規(guī)范甚至錯(cuò)誤的診療”有關(guān)。
“在過(guò)去1年多時(shí)間里，僅僅我自己就遇到了幾十家醫(yī)院超過(guò)百例的腫瘤患者接受了不當(dāng)甚至錯(cuò)誤的治療，即明顯違背了腫瘤界公認(rèn)的基本原則的治療。”張煜說(shuō)，這些“不良醫(yī)療行為”無(wú)一例外地導(dǎo)致患者的花費(fèi)大幅度增加，并對(duì)患者帶來(lái)傷害和痛苦，甚至有部分患者因此死亡。
北京某腫瘤科醫(yī)生對(duì)《環(huán)球人物》記者介紹，張煜文章中質(zhì)疑許多醫(yī)院故意不遵從醫(yī)療界最權(quán)威的腫瘤治療指南（包括中國(guó)CSCO指南、美國(guó)NCCN指南或歐洲ESMO指南），可以理解為“醫(yī)療界權(quán)威組織和部門為各類疾病的治療方案制定的教科書(shū)”。
至于行業(yè)內(nèi)為何會(huì)出現(xiàn)這種亂象，張煜給出了三個(gè)原因：一是缺乏監(jiān)管；二是“部分醫(yī)生為了獲取利益而進(jìn)行更改”；三是患者處于弱勢(shì)地位，“往往只能選擇相信醫(yī)生而難以了解到治療錯(cuò)誤，甚至即使知道治療錯(cuò)誤卻也無(wú)力反抗”。
張煜用上海知名三甲醫(yī)院的普外科醫(yī)生陸巍舉例。
他說(shuō)，陸巍在給一位患者進(jìn)行診療時(shí)，用了“目前認(rèn)為最不可靠的”NGS測(cè)序抽血檢驗(yàn)，并采取了“奇葩的二線治療方案”，還推薦了“無(wú)效、昂貴、不合法的NKT治療”，涉嫌“濫用輔助用藥”。這個(gè)方案讓患者“花費(fèi)比常規(guī)治療高了10倍以上，積蓄全無(wú)并欠下十多萬(wàn)債務(wù)，但生存期明顯縮短。”
因此評(píng)價(jià)這位同行時(shí)，張煜用詞頗為激烈：“他（看起來(lái)）和藹可親，說(shuō)的話令很多患者覺(jué)得很有道理，但是很遺憾，這只是表象，實(shí)際上他行為敗壞、道德淪喪。”
輿論迅速發(fā)酵，網(wǎng)友群情激憤，對(duì)張煜“揭露黑幕”的勇氣大加贊揚(yáng)。
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北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化道腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師張曉東轉(zhuǎn)發(fā)媒體報(bào)道后評(píng)論稱：“標(biāo)題有點(diǎn)狠，容易被百姓誤解，這些亂象不是醫(yī)生的問(wèn)題，是社會(huì)和管理的責(zé)任，總體可信度和我的支持度90%。”
張曉東醫(yī)生微博截圖。
不過(guò)，也有醫(yī)生在接受《環(huán)球人物》記者采訪時(shí)表示，張煜說(shuō)的某些情況確實(shí)存在，但只是個(gè)例，而且對(duì)于他的一些提議也持保留意見(jiàn)。
難以推進(jìn)的“個(gè)體化治療”
張煜不是第一次公開(kāi)抨擊陸巍。
早在2020年10月18日，他就曾在知乎上貼出陸巍針對(duì)一位晚期胃癌病人的手寫化療方案，并對(duì)該方案提出了諸多質(zhì)疑。其中最讓他難以接受的，是方案中讓病人自費(fèi)進(jìn)行“動(dòng)輒超過(guò)10萬(wàn)”的NKT免疫治療，這是“不規(guī)范”，“非常不負(fù)責(zé)且浪費(fèi)錢”。自媒體丁香園通過(guò)采訪專家，對(duì)張煜的部分質(zhì)疑表示認(rèn)可。此外，一位不愿透露姓名的腫瘤科醫(yī)生對(duì)張煜的看法也表示支持，“個(gè)人認(rèn)為，現(xiàn)階段做這種臨床應(yīng)用的醫(yī)生沒(méi)有職業(yè)道德。”
從張煜兩次發(fā)帖揭露“黑幕”似乎可以確認(rèn)，陸巍醫(yī)生的確有超越常規(guī)治療指南外的醫(yī)療行為，那么到底是治療指南出了問(wèn)題？還是醫(yī)生主觀認(rèn)知局限呢？
北京某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生對(duì)《環(huán)球人物》記者說(shuō)：“要知道，指南里的治療方案并不是憑空而來(lái)。定這些方案時(shí)，相關(guān)部門會(huì)招募一批志愿者，根據(jù)PFS（無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間）和OS（總生存期），將治療方案分成了一線、二線、三線。”
“但在許多極端情況下（尤其是腫瘤治療中），醫(yī)生面對(duì)生命垂危的病人，在與家屬充分溝通的情況下會(huì)選擇‘超適應(yīng)癥用藥’，甚至有時(shí)也會(huì)有家屬主動(dòng)要求超適應(yīng)癥用藥。這往往是為病人生命做‘最后一搏’。往往這種時(shí)候，醫(yī)生更改醫(yī)療方案，突破指南方法進(jìn)行治療的情況就有可能出現(xiàn)。如果將此類情況簡(jiǎn)單地解讀為‘醫(yī)生都是利益熏心’也是以偏概全的。”
在張煜的文章里，“監(jiān)管”一詞是高頻詞匯，全文共出現(xiàn)了10次。他的觀點(diǎn)非常明確——呼吁國(guó)家設(shè)立不良醫(yī)療行為的紅線并嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行。
不過(guò)，“不良醫(yī)療行為”的標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)極其復(fù)雜的問(wèn)題。
張煜稱，“胡亂更改標(biāo)準(zhǔn)治療方案”可謂是腫瘤治療中“危害最大的一種行為”。對(duì)于這個(gè)表述，不少一線醫(yī)生頗有微詞。
北京某三甲醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生告訴《環(huán)球人物》記者：“每個(gè)人體質(zhì)不同，經(jīng)濟(jì)條件也不同。就算是指南里的一線治療方案，也不是對(duì)每個(gè)人都適合。”
“很多時(shí)候，指南里的一線方案是A藥+B藥，二線方案是C藥+D藥，但有的患者最有療效的方案可能是B藥+D藥。這種時(shí)候，醫(yī)生到底該不該按標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療？再加上病人的經(jīng)濟(jì)情況各有不同，延伸到臨床的治療方案選擇上就是一個(gè)更復(fù)雜的問(wèn)題，這是一個(gè)人倫道德和醫(yī)療技術(shù)交錯(cuò)縱橫的難題。”
在臨床當(dāng)中，即便醫(yī)生沒(méi)有面臨病人將要死亡的極端情況，突破指南的‘個(gè)體化治療’也不是多么新鮮的事情。
有醫(yī)生對(duì)《環(huán)球人物》記者說(shuō)：“如果針對(duì)個(gè)體化治療的紅線再收緊，那么新的問(wèn)題也將出現(xiàn)。比如會(huì)有醫(yī)生為了自保，不考慮病人的特殊情況，堅(jiān)持按指南中的治療方案用藥，這樣即便病人的治療效果不佳，醫(yī)生也是不用擔(dān)責(zé)的。”
陸巍針對(duì)某晚期胃癌病人的手寫化療方案。
現(xiàn)實(shí)版“我不是藥神”爭(zhēng)議持續(xù)
在采訪中，有醫(yī)生表達(dá)了自己對(duì)當(dāng)前醫(yī)療現(xiàn)狀的不滿，跟《環(huán)球人物》記者談到了聊城一起案件。
2019年2月，山東聊城某醫(yī)生為了延續(xù)一位腫瘤患者的生存時(shí)間，在不獲利的情況下，向患者推薦了未經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)生產(chǎn)、進(jìn)口的抗癌藥品“卡博替尼”以及購(gòu)買渠道，后被患者家屬投訴，其中的法理、情理引發(fā)社會(huì)熱議，上演了一部現(xiàn)實(shí)版的《我不是藥神》。
這名醫(yī)生說(shuō)：“這起案件對(duì)于醫(yī)生群體影響很大。很多醫(yī)生從此之后選擇‘明哲保身’，不再向病人‘多嘴’。大夫也是人，上有老下有小，為一個(gè)病人將自己的一切都搭進(jìn)去，顯然不合適。往往出現(xiàn)這種情況，吃虧的還是病人。但醫(yī)生也很無(wú)奈。”
本次事件引發(fā)熱議后，很多腫瘤患者也十分關(guān)注后續(xù)進(jìn)展。
一位腫瘤患者對(duì)《環(huán)球人物》記者表示：“醫(yī)療上的標(biāo)準(zhǔn)方案幾乎沒(méi)法制定，要制定也需要一個(gè)長(zhǎng)期的調(diào)查過(guò)程。如果我遇到了這樣的情況，我肯定希望醫(yī)生能完全根據(jù)我的情況制定方案，而不是嚴(yán)格遵循醫(yī)療指南。”
另一位患者比較激動(dòng)地說(shuō)：“如果發(fā)本指南，然后所有人嚴(yán)格按指南開(kāi)處方，那醫(yī)生這工作給機(jī)器人干就好了。”“很多醫(yī)院本來(lái)就不給開(kāi)適應(yīng)癥以外的藥了，即便這個(gè)藥有明顯的療效，我們患者該怎么辦？”“給醫(yī)生一個(gè)冒險(xiǎn)的勇氣！”
但也有人表示擔(dān)心，如果醫(yī)生都能不按指南來(lái)進(jìn)行治療，那么是不是也給個(gè)別無(wú)良醫(yī)生留下漏洞可鉆？一位患者對(duì)《環(huán)球人物》記者說(shuō)：“如果張煜說(shuō)的關(guān)于陸巍的情況屬實(shí)，那有關(guān)部門還是應(yīng)該嚴(yán)懲不負(fù)責(zé)任的醫(yī)生。”
據(jù)《環(huán)球人物》記者了解，目前已經(jīng)有醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)私下叮囑醫(yī)生“慎用指南之外的治療方案，不要給自己找麻煩”。
目前，衛(wèi)健委已經(jīng)表態(tài)要嚴(yán)查張煜文章中反映出來(lái)的“過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象”，陸巍到底是為了治病救人還是“利欲熏心”，相信很快會(huì)水落石出。然而，關(guān)于“個(gè)體化治療”的爭(zhēng)議，恐怕短時(shí)間內(nèi)還將持續(xù)。
